2010년 저소득층 연탄쿠폰 지원 신청서

인 적 사 항	수급자 성 명			주민등록번호		-
	주소								직 업
	전화 번호		휴대폰						가족수 (실거주자)
지원대상 구 분	1. 기초 생활수급가구		□
	2. 차상위계층		최저생계비 120%이하 □
			최저생계비 130%이하(한부모가정) □
	3. 소외계층		독거노인 □
			장애인 □
연 탄 사용실태	연간 연탄 사용량		장
상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 저소득층 연탄쿠폰 지원 대상 선정에서 제외되는 것을 감수합니다. 또한, 신청인은 개인 정보조회에 동의합니다. 2010. . . 신청인 성명 : (인)
선정 의견							전화 번호
							담당 공무원	(인)
제출 서류	1)신청서 1부. 2)저소득층 증빙서류 1부.(기초, 차상위, 소외)

주) 지원대상자 전수조사를 위해 신청서 내용을 명확히 기재하여 주시기 바라며, 미기재, 내용오류 등으로 인해 대상자 선정에 제외가 될 수 있음을 알려드립니다.