자동이체신청서 (고객용)

1. 자동이체 신청정보

신청구분	□ 신규 □ 해지							요금종류	환경개선부담금
지로번호	6	1	0	4	9	4	2	납부자번호	공주시청

2. 신청자 인적사항

납부자명		주민(사업자)등록번호
주 소
전화/휴대폰번호	( ) ― / ( ) ―

3. 자동이체 계좌정보

은 행 명		계좌번호
예금주명		주민(사업자)등록번호
예금주 본인의 계좌에서 자동이체를 이용한 출금에 동의합니다. 예 금 주 : (서명)

본인은 자동계좌이체약관에 대한 설명을 충분히 듣고 자동이체를 신청한 때로부터 해지 신청할 때까지 금융거래정보(거래은행명, 지점명, 계좌번호, 주민등록번호 등)를 상기 거래은행에 제공하는 것에 대하여 명의인앞 통지여부와 관계없이 약관과 ‘금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률’의 규정에 따라 동의하며 위와 같이 자동이체를 신청합니다.

신 청 일  :         년      월      일

신 청 인  :                      (서명)

[ 유의사항 ]

1. 자동이체 계좌정보란의 서명은 통장의 인감(서명)으로 날인하시기 바랍니다.

2. 출금계좌번호 등 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우 해지신청 후 신규 신청하여야 합니다.