(신청서식 1호)

2015년 건강한 모유수유아선발대회 참가 신청서

♥ 참가아기 개월 수 : 4, 5, 6 개월                                       참가번호 :

최근 1개월 이내에 찍은 아기 사진 3 × 4㎝ ※스냅사진 가능	아기 이름		성 별		주민번호
	어머니이름		나 이		직 업	(*재직중인경우만 기재)
	아버지이름		나 이		직 업	(*재직중인경우만 기재)
	연 락 처	자택 :
		어머니 휴대전화 :
		아버지 휴대전화 :
현 주 소	(□ - )
모유수유기간	2015. . . ~ 2015. . .

위 아기는 출생 이후부터 현재까지 본인의 모유로 기른 아기임을 확인하며,

귀 회에서 개최하는 건강한 모유수유아 선발대회에 참가를 신청합니다.

년      월      일

신청인  어머니                □

아버지                □

※ 모유수유증진을 위해 첨부된 설문지의 무기명 사용에 동의합니다.

신청인   어머니                □

대한간호협회 충남간호사회 귀중

<참고사항>

1. 첨부서류 : 주민등록등본 1통(제출된 모든 서류는 반환하지 않습니다.)

2. 접수처 : 1차 - 각 시,군 보건소,  2차 - 대한간호협회 충남간호사회

3. 문의 : 전화 041)569-6348 / 팩스 569-6349 / 홈페이지 http://www.cnnurse.or.kr

(신청서식 3호)

아 기 기 록 지(보건소에서 기록함)

※ 아기를 추천한 모유수유관련 기관에 근무하는 의료인이 기록해 주셔야 유효합니다.

♥아기이름 :                 ♥성별 : 남 / 여      ♥현재 월령 :       개월

1. 신체발육상태	(출생시와 해당 개월만 기재)

개월 신체계측	출생시	4개월	5개월	6개월
몸무게(kg)
키(cm)
머리둘레(cm)
가슴둘레(cm)

2. 분만에 관한 정보

분만 형태	□자연분만 □제왕절개분만
분만 장소	□의원 □병원 □종합병원 □조산소 □기타 ( )
아기 상태	□만삭아 □쌍생아 □미숙아 → 임신주수 주 일

3. 아기의 건강상태

배변상태	횟수 ( )회/일, 색이나 특성 :
아기의 건강상태	□ 건강함 □ 보통 □ 건강하지 못함
병원 입원 경험	□ 없다 □ 있다 → ( )회 질병명 :
알레르기	□ 없다 □ 있다 → 원인 :
예방접종	①BCG ( )회 ②DPT ( )회 ③소아마비 ( )회 ④간염 ( )회 ⑤수두 ( )회 ⑥기타

4. 모유수유 양상                                                       ※ 제출일 기준으로 작성

① 완전 모유수유 기간 :      개월   ② 현재 하루 모유수유 횟수 :         회

③ 1회 수유시간 : 약         분    ④ 첫 모유수유 시기 : 분만 후     시간     분

⑤ 현재 모유량 : □충분하다     □부족하다       □모르겠다

⑥ 현재 보충식(이유식)을 합니까?

□예 → 보충식 시작 시기 :        개월 부터

◎방법 : □직접 조리 → 종류                / □구입 → 종류

◎1일 보충식 횟수 :      회   ◎분유 보충시 1일 분유수유 횟수 :      회

□아니오 → 보충식 시작 예정 시기 :         개월 부터

작성자 직책 :                                   성명 :                     (인)

(신청서식 4호)

개인정보 수집·이용·제공동의서                   충청남도간호사회 귀중

충청남도간호사회(이하 ‘본회’라 함)는 건강한 모유수유아 선발대회 참가자의 개인정보를 소중하게 관리하고 있으며, 「개인정보보호법」,「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」등을 준수하고 있습니다. 참가자에 대한 보다 향상된 양질의 서비스를 제공하기 위해 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용, 제공하고 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적

본회는 모유수유가 건강과 인성발달의 근본임을 강조하고 그 중요성을 널리 알리며 건강한 모유수유아를 발굴하여 모유수유 확산에 기여하고 모성, 영유아 건강관리 향상의 계기 마련 및 모유수유에 대한 사회적 인식의 전환을 목적으로 하며 건강한 모유수유아 선발대회 사업 외의 용도로는 사용되지 않습니다.

수집하는 개인정보 항목

참가자의 성명, 주민등록번호, 우편물 수령지 주소 및 전화번호(직장 또는 자택), 휴대폰번호, 이메일주소, 직업, 성별, 나이, 사진

개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 건강한 모유수유아 선발대회 기간일까지 위 이용목적을 위하여 보유·활용됩니다.

동의함□ 동의하지 않음□

개인정보의 공유 및 제공

본회는 귀하의 동의가 있거나 법률의 규정에 의한 경우를 제외하고는 어떠한 경우에도 이용범위를 넘어 귀하의 개인정보를 이용하거나 타인에게 제공하지 않습니다. 단, 아래의 경우에는 귀하 또는 제3자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 귀하의 동의 없이 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공할 수 있습니다.

①법령에 정해진 절차와 방법에 따라 정부 및 관련 기관의 요구가 있는 경우 ②참가자 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 참가자 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우 ③통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

동의함□ 동의하지 않음□

아기 성명 :

법정대리인(보호자)성명 :                 (인 또는 서명)

관 계 :

본인은 귀 회가 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하는 것에 동의합니다.  동의함□ 동의하지 않음□

본인은 귀 회가 아기의 건강정보(선발대회 판정여부)를 처리하는 것에 동의합니다. 동의함□ 동의하지 않음□

※ 본회는 건강한 모유수유아 선발대회를 위해 위 사항들은 반드시 수집되어야 합니다. 위 내용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이에 대한 동의가 없을 경우 건강한 모유수유아 선발대회에 참여할 수 없음을 알려드립니다.