평생교육 프로그램 참가신청서

접수번호	※
성 명				생년월일
주 소 (주민등록상)
연 락 처	휴대전화
	자 택
참가동기
참가유형	65세이상 □, 장애인 □, 다문화 □, 경력단절여성 □, 기타( )
향후활동 참여	지역사회봉사, 학습동아리 활동에 지속적으로 활동이 가능하십니까? 예 □, 아니오 □
ㅇ 본 복지관은 교육프로그램의 원활한 운영을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 이용목적: 교육 프로그램 접수 및 프로그램 안내 사항 고지, 프로그램 참여 적격여부 파악 등 - 수집범위: 이름, 생년월일, 연락처, 주소, 우선선발유형 등 - 보존기간: 프로그램 종료시 까지 ㅇ 본인은 위 사항을 이해하였으며 프로그램 참여를 위하여 개인정보를 제공하는 데에 동의합니다. □ 예 □ 아니오

상기와 같이 2016 평생교육프로그램에 참가하기 위해 신청합니다.

2016년    월     일

신청인                (인)

공주시노인종합복지관장  귀하

신청서는 이메일(gjswc2015@hanmail.net), 혹은 팩스(041-852-8090)로 제출 후 확인전화(041-852-8861~3) 바랍니다.