【서식 1】

도민 IT경진대회 신청서(개인 / 단체)

부문별 응시자격 (참고자료)	개인	<응시제한대상> □ 전년도 동일부문 최우수 수상자, □ 신청일자 기준 정보화교육 전담□보조강사(예: 시군 정보화교육 보조강사 등)
		<응시자격> ❶ 어르신(Ⅰ) : 75세이상 (주민등록 기준 1941.12.31 이전 출생자) ❷ 어르신(Ⅱ) : 65～74세 (주민등록 기준 1942.1.1～1951.12.31 출생자) ❸ 어르신(Ⅲ) : 55～64세 (주민등록 기준 1952.1.1～1961.12.31 출생자) ❹ 주 부(Ⅰ) : 45～54세 (주민등록 기준 1962.1.1～1971.12.31 출생자) ❺ 주 부(Ⅱ) : 45세미만 (주민등록 기준 1972.1.1 이후 출생자) ❻ 장 애 인 : 20세이상 (주민등록 기준 1996.12.31 이전 출생자) ❼ 모 바 일 : 54～64세 (주민등록 기준 1952.1.1～1962.12.31 출생자) ❽ 다 문 화 : 결혼이주여성
	단체	<응시제한대상> □ 전년도 각 분야 최우수 수상자는 동일부문 참가 불가 - 단, 팀□커플 구성원 1인이상 변경 시 참가 가능 □ (으뜸왕전)전년도 최우수상 정보화마을의 대표수상자 참가 불가
		<응시자격> ❶ 환상의 커플 : 주민등록 기준 60세 이상 男男/女女/男女 팀으로 출전 ❷ 한마음 부부열전 : 도 내 주민등록이 있는 부부팀으로 출전 - 다문화가정 등 누구나 신청 가능 ❸ 정보화마을 으뜸왕전 : 도내 정보화마을
① 성명 (신청자)			생년월일 (YYYY-MM-DD)	예)2000-01-01
연락처(휴대폰 등)			성별
현재 주소		시(군) 동(읍.면)
② 성명 (신청자)			생년월일 (YYYY-MM-DD)	예)2000-01-01
연락처(휴대폰 등)			성별
현재 주소		시(군) 동(읍.면)
신청부문		<위 부문에서 선택하여 기재>
요구사항		<시험응시를 위한 요구사항 기재> 예) 휠체어, 휠체어도우미, 정보통신보조기기, 수화, 통역, 유아돌보미 등 정확히 기재
정보화마을 으뜸왕전 기재사항		① 마을명 : ② 전시물품 및 내용 : ③ 규모 : 예) 부스1 ④ 요청사항 - 예) 탁자1, 의자2, 전기, 정수기 등 ⑤ 담당자 연락처 : ⑥ 기타 :
□ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 성별, 주소 □ 개인정보 보유기간 : 1년(원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다.) 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
□ 개인정보보호법 제15조에 의거 제11회 도민 IT경진대회 참가에 따라 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 2016 년 월 일 동의인 : ① (서명 또는 인) ② (서명 또는 인)