스포츠강좌이용권 「단기 스포츠체험강좌」 신청서
※ 뒤쪽 유의사항을 읽은 뒤 작성을 부탁드리며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호 :			접수일 :						처리기간 :
세대주	성명 :							주민등록번호 :
	① 주민등록상 주소 :
	②[ ] 개인정보 수집∙이용∙취급위탁 동의 [ ] 주민등록번호 수집∙이용∙취급위탁 동의
강좌 참가자	성명	세대주와의 관계		주민등록번호						③ 지원대상 유형
		④ 휴대전화번호 1 (연락처 1)		⑤ 휴대전화번호 2 (연락처 2)						'15년 스포츠강좌이용권 이용 여부
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										[ ]이용 [ ]미이용
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※ 본 사업은「국민체육진흥법 제22조의2(자료제공의 요청 및 전산망의 이용)를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다. ① 주민등록상 주소 전체를 정확히 기재하시기 바랍니다 (아파트 등의 경우 동․호수 까지) ② 동의하지 않으면 단기 스포츠체험강좌 신청이 불가능합니다. ③ 기초생활수급․차상위(4개 구분)․한부모가족 중 선택하여 적습니다. ④․⑤ : 문자서비스 수신동의 시, 주요 공지사항이 전달됩니다 (④ : 선택 기재사항). * 시군구 담당자 문자발송

※ 뒤쪽에도 기재하시기 바랍니다.                                     (뒤쪽 계속)

대리인위임장	본인은 스포츠강좌이용권「단기 스포츠체험강좌」신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 일체의 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.
	성명 :		주민등록번호 :
	주민등록상 주소 :
	위임자와의 관계 :
	※ 본 란은 대리인 위임 시에만 작성합니다.
위와 같이 2015년도 스포츠강좌이용권「단기 스포츠체험강좌」를 신청합니다.
2016년 월 일
신청인(세대주) (서명 또는 인)
공주시장 귀하
첨부 서류		∘ 신청인의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 기간유효 여권 등) 사본 1부 ∘ 대리인 신청 시 : 대리인 신분증명서 사본 1부 추가		수수료 없 음

【유의사항 : 개인정보 및 고유식별번호 제공․이용 동의 안내】

스포츠강좌이용권「단기 스포츠체험강좌」를 위해 제공되는 개인정보 및 고유식별번호는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용되며, 지방자치단체는 단기 스포츠체험강좌 신청에 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

□ 개인정보 및 고유식별번호 수집 목적 및 이용 항목

◦ 단기 스포츠체험강좌 신청자의 정보를 조회하여 신청 및 정산 등의 업무처리 시 사용(이름, 주민등록번호, 연락처, 지원대상 유형)

□ 개인정보의 및 고유식별번호 보유․이용 기간

◦ 신청서에 기입된 정보는 대상자 적격여부 확인에 사용되며,「보조금 관리에 관한 법률」제23조(보조사업의 수행상황 점검 등) 및 동법 시행령 제10조의 2(보조사업 관련 자료의 보관)에 따라 5년간 보관됨

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: 단기 스포츠체험강좌 신청 불가.

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