(신청서식 1호)

2018년 건강한 모유수유아 선발대회 참가 신청서

♥ 참가아기 개월 수 : 4, 5, 6 개월                                       참가번호 :

최근 1개월 이내에 찍은 아기 사진 3 × 4㎝ ※스냅사진 가능	아기 이름		성 별		주민번호
	어머니이름		나 이		직 업	(*재직중인경우만 기재)
	아버지이름		나 이		직 업	(*재직중인경우만 기재)
	연 락 처	자택 :
		어머니 휴대전화 :
		아버지 휴대전화 :
현 주 소	(□ - )
모유수유기간	2018. . . ~ 2018. . .

위 아기는 출생 이후부터 현재까지 본인의 모유로 기른 아기임을 확인하며,

귀 회에서 개최하는 건강한 모유수유아 선발대회에 참가를 신청합니다.

년      월      일

신청인  어머니                □

아버지                □

※ 모유수유증진을 위해 첨부된 설문지의 무기명 사용에 동의합니다.

신청인   어머니                □

대한간호협회 충남간호사회 귀중

<참고사항>

1. 첨부서류 : 주민등록등본 1통(제출된 모든 서류는 반환하지 않습니다.)

2. 접수처 : 1차 - 각 시·군 보건소,  2차 - 대한간호협회 충남간호사회

3. 문의 : 전화 041)569-6348 / 팩스 569-6349 / 홈페이지 http://www.cnnurse.or.kr