[별지 제3호] (제3조 제2항 관련)

공주시 청렴모니터 신청서

성 명	한 글			생년월일
	한 자			성 별
주 소	자 택
	직 장
연락처	핸드폰			전 화
	E-mail
경 력 사 항	기 간		주요경력/참여단체명
위와 같이 공주시 청렴모니터로 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 공주시장 귀하

※ 신청서 작성·제출 시 개인정보 수집·이용 동의서 함께 제출

개인정보의 수집·이용 동의서

공주시 청렴모니터 위촉 및 운영을 위한 개인정보 수집·이용을 위해 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용목적 : 공주시 청렴모니터 위촉 및 운영 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수 정보 : 한글성명, 생년월일, 자택주소, 성별, 경력사항

연락처(전화번호 또는 휴대폰 번호)

- 선택 정보 : 한자성명, 직장주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 위촉해제 시 까지

4. 귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다.

(단, 청렴모니터 운영을 위한 필수정보는 미작성시 모니터 위촉 불가)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

년     월     일

동 의 인               (서명)