공주시 공고 제 2019 – 호

「2019년 지역주도형 청년일자리 사업」

공주시 관내기업 청년고용 지원사업(추가) 모집공고

행정안전부 지역주도형 청년일자리 사업의 세부사업으로 공주시에서 추진하는 「2019년 공주시 관내기업 청년고용 지원사업」에 참여할 기업 및 청년을 다음과 같이 추가 모집공고합니다.

2019.   8.   .

공  주  시  장

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1	사업개요

□ 사 업 명 : 2019년 공주시 관내기업 청년고용 지원사업

□ 사업기간 : 2019. 9. ~ 2021. 8.

□ 사 업 량 : 3개 기업(기업당 각 1명)

□ 사업내용

구 분	지 원 내 용	비 고
지원대상	･ 공주시 소재 ･ 상시 근로자 50인 이하 사업장 ･ 3년 평균 매출액 50억원 미만 기업
지원내용	･ 공주시 소재 기업 중 청년 근로자 신규 채용 시 기업당 1명에 대해 2년간 인건비 지원 ※ 1인당 年 인건비 2,400만원 지급 기준액 중 80%지원 (月 지원 : 160만원, 月 기업 자부담 : 40만원)
추가지원	･ 교육 및 컨설팅 제공 ･ 참여청년(근로자) 간 네트워크 형성 지원
우선선발 참여청년(근로자)	･ 청년 근로자 중 취업보호 및 지원대상자, 장애인 및 가족, 세대주, 장기실업자 및 휴･폐업자, 근로능력 우수자 등은 우선 선발 가능	가점부여 (2점이내)

※ 유의사항

·사업종료 후 계속고용 원칙(단, 기업의 심각한 경영난 등 예외 인정)

·참여 청년의 경우, 사업기간 동안 공주시 주민등록 유지
타 지역 거주자의 경우 사업 선정 후 1개월 내 전입

□ 지원대상 제외 대상

❍ 참여 제외 대상(기업)

· 자본잠식상태 등 사업의 유지가 어려울 것으로 판단되는 기업

· 근로기준법 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주

· 신청 사업주가 참여청년의 이직당시 사업주와 같거나 밀접한 관련성이 있다고 인정되는 경우(1년 이내에 이직한 경우에 한정)

❍ 참여 제외 대상(청년)

· 신청 기업과 1년 이내에 고용관계가 성립한 이력이 있거나, 계속 고용 중인 경우

· 참여 청년(근로자)이 본인 명의로 사업자 등록을 한 경우

· 직접일자리사업 중복 참여 및 반복 참여자(일모아시스템 활용)

· 근로능력 미달자, 종전 일자리 사업 참여 중 근무 태만자 등

2	신청절차

□ 신청기간 : 2019. 8. 12.(월) ~ 8. 23.(금) 18시까지

□ 신청방법 : 방문접수

□ 접 수 처 : 공주시청 지역경제과 일자리육성팀(☎840-8306)

□ 제출서류

1. 지원신청서 1부. → 【붙임1】

2. 사업계획서 1부. → 【붙임2】

3. 개인정보 수집 및 사용 동의서 1부.(참여청년(근로자) 작성) → 【붙임4】

4. 기업 소개서 1부.

5. 사업자 등록증 1부.

6. 4대 보험 가입 근로자 상세내역(사업장 고용정보 현황) 1부.

7. 최근 3년간 재무제표 또는 매출액 등의 사업실적 증빙 자료 1부.

8. 참여 청년(근로자) 자기소개서 1부.

9. 우선선발 대상 참여청년(근로자) 증빙서 1부.(해당시)

3	선정방법

□ 서류심사

❍ 심사기준 : 기업의 견실성 등 종합적 검토

❍ 선정방법 : 심사항목 및 배점기준에 따라 세부평가

❍ 배점기준

영 역	주 요 평 가 기 준
기업의 견실성(60)	◦ 사업의 경쟁력(20) - 시장경쟁력 확보 여부 및 경쟁의 용이성 등
	◦ 사업의 지속성(20) - 향후 사업지속 운영계획 및 그 타당성
	◦ 사업의 안정성(20) - 기업의 재무건전성(자본금, 부채비율 등)
지속적 고용창출 가능성(20)	◦ 고용유지 지속가능성(20) - 수익창출 등을 통한 참여자 고용유지 및 신규고용 창출 가능성
참여청년의 근로능력 (20)	◦ 성실성(10) - 적극적 근로 참여 의지 등(자기소개서)
	◦ 전문성(10) ※ 2점 범위 이내 가점 부여 - 관련분야 교육 이수·자격증 취득, 근무 경력 등

4	사업 추진절차

추진 내용		추진일정
① 사업 공고 및 신청 접수		8. 12. ~ 8. 23.
⇩
② 서류 심사 및 선발		8. 27.
⇩
③ 심사결과 발표(개별 유선 통보) 및 약정체결		8. 28. ~
⇩
④ 참여청년 근로시작		9월중

※ 상기 일정은 변경될 수 있음

5	기타사항

❍ 접수한 서류는 일체 반환하지 않음

❍ 기타 본 공고에 명시하지 않은 사항은, 지방보조금 관리기준(행정안전부 예규 제11호) 및 공주시 지방보조금 관리조례를 따르며, 그 밖에 사항은 소관 사업부서에서 결정함

❍ 사업계획서에 허위사실을 기재하거나 기타 부정한 방법 등으로 지방보조금을 교부 받아 사용한 보조사업자는 지방보조금 환수 및 고발 조치함

붙임 1~3. 지원신청서(기업용) 등 각 1부.

4. 개인정보 이용 동의서(근로자용) 1부.

[붙임 1]

지 원 신 청 서(기업용)

※ 접수번호 :

업체현황

회 사 명

대 표 자

(생년월일)

사 업 자

등록번호

(사업자등록증 첨부)

법인번호

소재지

설립일

업   종

매출액

백만원 / 2018년도 기준

연락처

팩스

(전자우편 주소)

고용보험사업장

관리번호

고용보험

피보험자수

○ 2016년 :         명

○ 2017년 :         명

○ 2018년 :         명

고용노동부 등 타기관 보조사업 청년채용 현황

(       )명, 해당없음(      )

인사부서

담당자

전 화 번 호

(     )    -

팩   스

-       -

이메일 주소

@

휴 대 전 화

-        -

회 사 소개

채용사항	워크넷 구인인증번호	* 고용노동부 고용정보시스템 워크넷을 이용하여 구인신청
	채용직무	□ 영업/판매/마케팅 □ IT/정보통신 □ 세무/회계 □ 생산/품질관리 □ 유통/물류 □ 엔지니어 □ 총무/인사 □ 기타( )
	학력사항	□ 졸업예정자 □ 졸업자 □ 석사이상 □ 무관
	경력사항	□ 신입 □ 경력 □ 무관
	직무수행에 필요한 자격 요건 등	1.
		2.
	근로조건	‧ 급여 : 월 만원(연봉 만원) ‧ 근무시간 : ‧ 휴일 :

(뒷면)

주요복지제도	시행 중(√)	□4대보험 □연차휴가(연차수당) □퇴직금 □가족수당 □건강검진 □급식비 □교통비 □경조사휴가 □성과급(인센티브) □우수직원 포상 □자기계발비 □본인학자금 또는 자녀학비 지원 □동호회 활동지원 □단체보험 가입 □차량유지비 □법인콘도(휴양시설) □사내 휴게실 운영 □체력단련실 운영 □선택적 복지제도(복지포인트) □기타( )
	시행 예정(√)	□4대보험 □연차휴가(연차수당) □퇴직금 □가족수당 □건강검진 □급식비 □교통비 □경조사휴가 □성과급(인센티브) □우수직원 포상 □자기계발비 □본인학자금 또는 자녀학비 지원 □동호회 활동지원 □단체보험 가입 □차량유지비 □법인콘도(휴양시설) □사내 휴게실 운영 □체력단련실 운영 □선택적 복지제도(복지포인트) □기타( )

본 사업장은 『2019년 지역주도형 일자리사업』참여에 따른 아래의 제외대상 기업에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

소비․향락업체(단란주점 등), 근로자파견업체* 및 근로자 공급업체(용역업체 포함)	해당□ 해당없음□
부정기적 성과급 지급 직종(다단계판매업, 학습지 교사, 보험업 등)	해당□ 해당없음□
3개월 미만의 계절적・일시적 인력수요 사업체	해당□ 해당없음□
고용보험 미가입 및 체납 기업, 국세 및 지방세 체납 기업	해당□ 해당없음□
취업지원협약 체결일 및 채용 이전 1개월 이내에 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 감원(인위적 감원) 있는 기업	해당□ 해당없음□
노사분규중인 사업장, 상습 임금체불사업장	해당□ 해당없음□
취업신청자의 직계존속이 경영하는 기업, 다단계 판매업체 및 외근 영업직 채용기업(보험회사 등)	해당□ 해당없음□
학원, 숙박・음식업종(호텔, 휴양콘도 제외), 공공기관, 공기업	해당□ 해당없음□
사업주가 고용예정 청년과 배우자 또는 4촌 이내 친·인척 관계 여부	해당□ 해당없음□
사업주가 고용예정 청년과 1년 이내 고용관계가 성립한 이력이 있거나, 계속 고용 관계 여부	해당□ 해당없음□

위와 같이 청년 채용을 희망하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

2019년        월        일

신청기업명              대표자                 (인)                                               공주시장 귀하

[붙임 2]

사 업 계 획 서

◈ 사업계획

사업내용

상품 및 서비스 내용

◈ 참여근로자 채용 및 관리 계획

참여근로자

채용계획

참여근로자

수행업무

참여근로자

근로조건

참여근로자

관리계획

◈ 사업지속 및 자립가능성

목표 매출액

산출근거

*구체적으로 작성할 것

ex1) ◌ 목표 매출액 : 132,000,000원

- 산출근거

거래처 납품 : 20개소 * 약 200,000원 * 12월 = 48,000,000원

온라인 판매 : 3,000,000원 * 12월 = 36,000,000원

오프라인 판매수입 : 4,000,000원 * 12월 = 48,000,000원

ex2) 목표 매출액 : 420,000,000원

상품분류	평균단가	산출근거	연매출액
문구류	2,000원	2,000X5,000개X12개월	120,000,000원
의류	30,000원	30,000X500개X12개월	180,000,000원
전자제품 액세서리 류	50,000원	5,000X2,000개X12개월	120,000,000원

◈ 사업관리 및 향후 계획

사업관리방안

향후사업계획

[붙임 3]
구인신청서(상용)
※ 2쪽의 유의사항과 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, (*)는 반드시 작성하여야 하는 사항입니다. ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(1쪽)
구인인증번호(접수번호)		접수일			처리기간: 1일
업체현황	①사업체명(*)	지사
홈페이지
②사업자등록번호(*)	대표자(*)
소재지(*)	(우편번호: )
업종(*)	③사업내용(*)
④근로자 수(*)	총 명	⑤자본금	백만원	연 매출액	백만원
기타 회사소개
구인사항	⑥채용제목(*)
모집직종(*)	모집인원(*)	명
직무내용(*)
학력(*)	[ ] 이상 [ ]관계없음
경력(*)	[ ]신입 [ ]경력( 년 개월 이상) [ ]관계 없음
근무예정지(*)	[ ]사업체 본사 [ ]사업체 지사 [ ]소재지와 동일 [ ]그 밖의 다른 사업체
주소 (우편번호 : )
소속산업단지
고용형태(*) (복수 선택가능)	[ ]기간의 정함이 없는 근로계약 [ ]기간의 정함이 있는 근로계약(기간 개월) ([ ]계약기간 만료 후 상용직 전환 검토) [ ]파견근로 [ ]대체인력
[ ]시간제 ※위의 고용형태를 시간제로 고용하기를 희망하는 경우
근로조건	임금지급형태 및 금액(*)	[ ]연봉 [ ]월급 [ ]일급 [ ]시급 ( )원 ~ ( )원	상여금 별도( )% [ ]총액 [ ]기본급	[ ] 면접 후 협의 가능
식사(비) 제공	[ ]1식 [ ]2식 [ ]3식 [ ]중식비 지급 [ ]없음
근무시간 및 형태	: ~ : ([ ]시간협의 가능) [ ]2교대 [ ]3교대	1주당 소정근로시간 ( ) 시간
[ ]주 ( )일 근무 [ ]격일 근무
퇴직금 형태(*)	[ ]퇴직금 [ ]퇴직연금 [ ]해당사항 없음(근로계약기간 1년 미만 등)
사회 보험	[ ]고용보험 [ ]산재보험 [ ]건강보험 [ ]국민연금
전형사항	접수마감일(*)	[ ]마감일( 년 월 일) [ ]채용 시까지(2개월 이내)
접수방법	[ ]방문 [ ]우편 [ ]팩스 [ ]전자우편 [ ]기타 ( )
전형방법	[ ]서류 [ ]면접 [ ]필기 [ ]기타( )
제출서류	[ ]이력서 [ ]자기소개서 [ ]졸업증명서 [ ]경력증명서 [ ]기타( )
채용 담당자(*)	성명	채용담당부서
전화번호	휴대전화번호
전자우편	팩스번호
휴대전화 문자서비스([ ]받음 [ ]받지 않음) 전자우편 서비스([ ]받음 [ ]받지 않음)
구인정보 제공 동의 여부(*)	[ ]한국장애인고용공단 제공 동의 [ ]여성새로일하기센터 제공 동의 [ ]지방자치단체 등 공공기관 제공 동의 [ ]민간직업정보제공사업자* 제공 동의 [ ]동의하지 않음 ※ 워크넷과 구인정보 연계 협약을 맺은 잡코리아, 사람인, 커리어, 인크루트, 간호잡, 미디어잡 등
「직업안정법 시행령」 제5조제1항 및 「직업안정법 시행규칙」제2조제1항에 따라 위와 같이 구인신청합니다.
년 월 일
사업체명	대표자 또는 신청인	(서명 또는 인)
직업안정기관의 장	귀하

(2쪽)

첨부서류

1. 「파견근로자보호 등에 관한 법률」 제20조에 따른 근로자파견계약서 1부(고용형태가 파견근로인 경우에만 해당합니다)

2. 파견근무지, 파견 예정업무, 임금 등을 확인할 수 있는 파견사업주와 파견근로자 간에 체결예정인 근로계약서 1부(고용형태가 파견근로인 경우에만 해당합니다)

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 ‘사업자등록증명’을 확인하는 것에 동의합니다.  * 동의하지 않는 경우에는 대표자 또는 신청인이 직접 해당 서류를 제출하여야 합니다.

대표자 또는 신청인

(서명 또는 인)

유의사항

1. 구인신청 시 상담 담당자에게 신분증을 제출해 주시기 바랍니다.

2. 모집직종이 2개 이상인 경우에는 직종별로 구인신청서를 각각 작성하셔야 합니다.

3. 구인신청 후 채용 또는 사정변경 등으로 구인신청을 취소 또는 변경하려는 경우에는 구인신청을 한 직업안정기관에 즉시 해당 내용을 알려 구인신청과 관련된 사항을 수정 또는 변경하여야 합니다.

4. 구인신청의 유효기간(15일 이상 2개월 이내) 중에 구인신청을 취소하는 경우에는 해당 기간 동안 같은 직종에 대한 구인신청을 다시 신청할 수 없습니다.

5. 거짓 구인광고를 하거나 거짓 구인조건을 제시하는 경우에는 「직업안정법」 제47조에 따라 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.

작성방법

1. 아래의 항목은 해당 작성방법에 따라 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

①사업체명: 출장소ㆍ공장ㆍ영업소ㆍ지점 등 지사인 경우에는 지사의 명칭까지 구체적으로 적습니다.

②사업자등록번호: 본사와 다른 별도의 사업자등록을 한 지사인 경우에는 해당 지사의 사업자등록번호를 적습니다.

③사업내용: 생산품목(제조업인 경우), 대표상품(상업 및 무역업인 경우), 용역의 종류(서비스업인 경우) 등을 적습니다.

④근로자 수: 지사로 표시한 경우 근로자 수는 해당 지사의 근로자 수를 적습니다.

⑤자본금: 업체 전체의 자본금을 적되, 지사인 경우에는 본사 및 다른 지사를 포함한 전체 자본금을 적습니다.

⑥채용제목: 구체적인 업무내용을 자세히 기술하되, 성별, 학력 등 차별적인 내용이 포함되지 않도록 작성하셔야 합니다.

(예시: “00년도 하반기 신입사원 공채” 또는 “유치부 초등부 영어 선생님 모집” 등)

2. 구직자가 워크넷을 통하여 근무예정지의 위치를 지도에서 검색할 수 있으므로 근무예정지의 주소를 구체적으로 정확하게 적어 주시기 바랍니다.

※ 근무예정지와 사업장 소재지가 동일하지 아니한 경우에는 근무예정지를 확인하여 정확하게 적어 주시기 바랍니다.

3. 고용형태 중 “파견근로”는 파견사업주가 고용하여 별도의 사용사업주를 위하여 근로하게 하는 고용형태를 말하며, 파견업체가 구인신청을 하는 경우에는 ③사업내용란에“근로자 파견업체”임을 적어야 하고, 파견근로자를 모집하는 경우 구직신청자 중에서 파견근로를 희망하는 사람에 한정하여 해당 구인정보가 공유됩니다.

고용형태 중 “대체인력”은 사업주가 근로자의 출산휴가, 육아휴직, 근로시간 단축 등으로 발생한 인력 충원을 위하여 고용하는 형태를 말하며, “시간제”는 그 사업장에 근무하는 통상의 근로자보다 짧은 시간을 근로하게 하는 고용형태를 말합니다.

4. 구인신청 시점을 기준으로 근로조건(임금, 상여금, 근로시간, 식사 또는 식비 제공 여부, 퇴직금 형태)을 정확히 적습니다.

5. 휴대전화 문자서비스를 선택하시면 구인알선정보와 그 밖의 취업지원 정보가 휴대전화문자로 제공됩니다.

6. 채용 시 우대조건이 있는 경우에는 3쪽의 우대조건에 해당 사항을 표시하셔야 합니다.

※ 병역특례대상자는 정부가 지정한 연구기관, 기간산업체 및 방위산업체에 해당되는 구인업체의 경우에만 표시합니다.

7. 구인신청의 유효기간은 15일 이상 2개월 이내이며, 신청연장을 희망하는 경우에는 다시 구인신청을 하셔야 합니다.

아래의 난은 상담 담당자가 적습니다.

상담 담당자

상담사항

업무처리 절차

신청서 작성ㆍ제출	□		접수	□		검토	□		구인신청 수리
대표자 또는 신청인			직업안정기관			직업안정기관			직업안정기관

【붙임 4】                                                        (앞면)

-2019년 공주시 관내기업 청년고용 지원사업-

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(근로자만 작성)

접수번호							(신청일자 : 2019. . .)
성 명							주민등록번호			-
주 소							연락가능 전화번호			(자 택)
										(휴대전화)
이메일주소
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음			세대원수(세대주, 동거인제외)					명
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음			전 직업		회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			20 . . .∼20 . .
	그밖의 경력
우선 선발 해당사항 (가점 부여대상)			①취업보호 및 지원대상자 ②장애인 및 가족 ③세대주 ④ 장기실업자 및 휴･폐업자 ⑤근로능력 우수자(해당분야 자격증 및 근무경력 등 상세히 기술) →
과거 재정지원 일자리사업 참여여부			참여사업명		①			②			③
			참여기간		20 . . .∼20 . .			20 . . .∼20 . .			20 . . .∼20 . .
다음 해당사항에 √ 하시기 바랍니다. 1. 취업중인 자(□해당 / □해당없음) 2. 사업자 등록이 되어있는 자(□해당 / □해당없음) 3. 대학 또는 대학원에 재학 중(휴학생 포함)(□해당 / □해당없음)(기타 ) 4. 취업성공패키지 등 국고보조사업에 참여중인 자(□해당 / □해당없음)

□ 본 신청서는 공주시 관내기업 청년고용 지원사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익
(사업참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2019년    월     일        신청인  성명 :               (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본  인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2019년     월      일

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