[붙임 1]

노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서											처리기간
											10일
소유자		①성 명				②생년월일
		③주 소
		④휴대전화번호				⑤FAX			-
대 상 자동차		⑥자동차번호				⑦차대번호
		⑧자동차제원	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
			정원(승합)		명
			중량(화물)		□적재중량( )톤 □총중량( )톤
		⑨차명 및 형식	/				⑩용 도	자가용, 영업용
		⑪등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
		⑫주행거리					⑬사용 연료	경유
운행 상태		⑭검사 일자					⑮검사 기관
		⑯검사 결과	□ 특정경유자동차 검사 매연수치( )% (정밀검사 기준 수치( )%)
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 참고사항 : 말소등록일까지 소유자정보(성명, 사용본거지) 변경 시 보조금 지급이 불가 할 수 있습니다. 2020년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 공주시장 귀하
구비서류	신청인 제출서류			담당공무원 또는 절차대행자 확인사항 (담당 공무원 또는 절차대행자의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)						수 수 료
	1. 자동차등록증 사본 1부. 2. 자동차정기검사결과표 1부. (검사한 곳에서 증빙서류 발급 가능) 3. 신분증 사본 1부.			1. 자동차등록증(사본) 1부 2. 특정경유자동차 검사결과 증빙서류 1부						없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

LPG 1톤 화물차량 신차구입 희망 여부 :       세부내역 :

신차 구입 희망 여부 :

[붙임 2]

개인정보 수집·이용 동의서

★ 개인정보 수집·이용

◈ (수집․이용기관) 국가, 지방자치단체 등 보조사업수행기관, 절차안내 및 사후관리업무 대행기관(한국자동차환경협회),「대기환경보전법」제54조의 자동차 배출가스 종합전산체계 설치․운영기관(한국환경공단)

◈ (수집·이용목적) 조치폐차 보조금 지급 증빙

◈ (수집항목) 성명, 주소, 전화번호, 차량등록번호, 주민등록번호

◈ (보유·이용기간) 지출 증빙문서 보존기한 완료 및 사후관리 종료시까지 * 근거: 공공기록물관리에관한법률 등

◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2020년    월    일

차량소유자 또는 차량운행자(성명)              (서명, 날인)

(차량번호 :                )

공주시장 귀중