〈서식1〉
고위험시설 충청남도 재난지원금 지급신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자
신청인 (대표자)	성명		주민등록번호	-
연락처(HP)	-
주소
업체 정보	업체명		사업자등록번호	- -
사업장 주소	충청남도 시군
업종		종목		사업개시일
제외대상 사전점검 목록	① 집합금지 행정명령 이전 휴폐업한 업소입니까? □ 예 □ 아니오 ② 2단계 사회적거리두기 집합금지 행정명령 기간에 영업을 하였거나 이행위반으로 영업정지 행정처분(진행중 포함)을 받았습니까? □ 예 □ 아니오
지원금 지급계좌	금융기관명	예금주 (신청인)	계좌번호
상기와 같이 『고위험시설 충청남도 재난지원금』을 신청하며, 기재 내용이 다름 없음을 확인합니다 위 내용 및 첨부 서류가 허위일 경우, 지원금 지급 취소 및 전액 반환할 것을 확약합니다. 2020년 9월 일
신청인 (대리신청시 방문인)	(서명 또는 인)
(대리신청시) 방문인정보	생년월일 :	주소 :	연락처 :
충청남도 공주시장 귀하
위 임 장 상기 대리인에게 위 『고위험시설 충청남도 재난지원금』 지급신청에 대한 일체권한을 위임합니다. 위임자(대표자) (서명 또는 인)
첨부서류	1. 대표자 신분증 1. 대표자 명의 통장사본 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3.개인정보 수집·활용 동의서 1부 및 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

〈서식2〉

개인정보제공 및 고유식별정보 처리 동의 안내

충청남도 및 충청남도 공주시는 고위험시설 충청남도 재난지원금 지급』을 위해 아래와 같이

고유식별정보 및 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

수집 목적 : 고위험시설 충청남도 재난지원금 지급

수집·이용 항목 (필수사항)

개인정보종류	개인정보항목(근거법령)	동의여부
고유식별정보	주민등록번호(개인정보보호법 제24조2제1항제2호)	□
개인정보	- (대표자) 성명, 연락처, 휴대전화번호, 계좌번호, 통장사본 - (사업장) 사업자등록번호, 업체명, 주소	□
	- (대리신청시) 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 연락처	□

보유․이용 기간 : 2020. 9. 15. ~ 2020. 12. 31.

개인정보 및 고유식별정보 처리를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며,

동의하지 않을 경우 자료 미확인으로 고위험시설 집합금지에 따른 충청남도 재난지원금 지급

신청이 불가합니다.

□ 고유식별정보 및 개인정보 수집· 이용에 동의합니다(모두 동의)

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

행정정보 공동이용 사전 동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

공동이용 목적	공동이용 대상 행정정보	동의여부
고위험시설 충청남도 재난지원금 지급	사업자등록증명원	□

2. 이용기관의 명칭 : 충청남도 공주시

3. 정보주체(본인) 동의사항 등

『고위험시설 충청남도 재난지원금』 지급과 관련하여 「전자정부법」 제36조 및 제42조에 따른 행정정보공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일 위 행정정보 이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한

경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다

□ 행정정보공동이용을 통한 행정처리에 동의합니다(모두 동의)